Меню

Яйцеводы это маточные трубы

Женское бесплодие

«Быть или не быть… мамой» Как часто эта мысль посещает женщину, мечтающую о беременности и с замиранием сердца следящую за появлением заветных полосок на гравидарном тесте. И вот … появившаяся снова одинокая розовая полоса заставляет обреченно набирать в поисковике слово «БЕСПЛОДИЕ». И тут множество информации тяжелым грузом ложится на плечи и запутывает еще больше. «Выскакивает» реклама успешных клиник, появляются многочисленные предложения о лечении, множество терминов и определений… В этой статье нам захотелось не нагружать обилием информации вас, и без того обеспокоенных своей проблемой читательниц, но в то же время помочь глобально разобраться в этой непростой проблеме. Итак, начнем.

Бесплодие

это отсутствие наступления беременности у пары в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции. * У женщин старше 35 лет этот период составляет 6 месяцев. На сегодняшний день эта проблема достаточно распространена: возникает у каждой 5-6 пары. Частота заболевания по разным данным колеблется от 18 до 25%. В том случае, если у пациентки не было никогда беременности, бесплодие называют первичным.

Если же в прошлом была хоть одна беременность не зависимо от исхода (роды/ замершая/ внематочная/ аборт), в данной ситуации речь идет о вторичном бесплодии. В соответствии с «источником» причины бесплодие бывает мужское и женское, если же проблемы имеют место у обоих партнеров речь идет о сочетанном бесплодии. Встречаемость женского и мужского фактора бесплодия сопоставима – 40-60%, сочетанное встречается в 30-48% случаев. Не удается выявить причину бесплодия примерно у 5% супружеских пар. Также бесплодие подразделяют на относительное и абсолютное.

Абсолютное бесплодие – это невозможность достижения беременности естественным путем из-за отсутствия или необратимого повреждения внутренних половых органов (врожденное отсутствие тех или иных органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, хирургическое удаление органов и др.). Преодоление абсолютного бесплодия реализуется только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ЭКО-ИКСИ, донорство яйцеклеток/сперматозоидов, суррогатное материнство).

Каковы причины бесплодия?

Для того, чтобы разобраться, почему у пары не получается добиться желанной беременности необходимо вспомнить, как же эта беременность в норме наступает. И на каждом этапе мы будем выделять факторы, которые могут помешать ее наступлению. …И так, начнем с самого начала.

Яичниковое бесплодие (эндокринное)

Женские половые клетки закладываются в половых тяжах (будущих яичниках) еще на 6-ой неделе внутриутробного развития. И рождается девочка уже с определенным, ограниченным, запасом зародышевых фолликулов (половых клеток яичника) – около 2 млн. При этом большая часть этих клеток подвергнется обратному развитию (атрезии). Этот запас, или яичниковый резерв, начинает прогрессивно уменьшаться с начала менструаций, приводя в конечном итоге уже зрелую женщину к менопаузе. И лишь 300-350 фолликулов дойдут до полноценного развития в менструальном цикле. В этом заключается принципиальное отличие женских половых клеток от мужских.

Сперматозоиды в организме мужчины вырабатываются ежедневно, достигая нескольких миллионов. И период их созревания составляет 60-70 дней. Именно эта особенность позволяет проводить лечение, направленное на улучшение качества спермы, в случае выявления соответствующих проблем андрологом.

Диагностика мужского фактора бесплодия заключается в двух неинвазивных исследованиях – оценке спермограммы (количества и качества сперматозоидов) и определении количества антиспермальных антител (MAR-тест).

В связи с тем, что распространенность мужского фактора достаточно велика, а диагностика проста и проводится в короткие сроки, его оценка должна проводиться на начальных этапах обследования пары.

Основное событие, которое должно случаться в менструальном цикле – это овуляция. Овуляция — это выход яйцеклетки из зрелого фолликула.
Данное событие приходится чаще всего на середину цикла, или 14-ый день менструального цикла. Стоит отметить, процесс созревания этого фолликула сложен, он контролируется целым каскадом гормональных взаимодействий, начиная от структур в головном мозге (гипоталамус, гипофиз) и заканчивая взаимным влиянием соседствующих фолликулов. Для того, чтобы получить одну единственную яйцеклетку организм начинает стимулировать рост и последовательное развитие зародышевого фолликула еще за 85 дней до овуляции.

Схема гормональной регуляции внутренних половых органов.

*Основным регулятором овуляции является гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимодействия. Но как видно из схемы на них могут влиять также гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Читайте также:  Внутреннее покрытие труб стальных по гост 10705 80

Так как овуляция является ключевым этапом будущего оплодотворения ее контроль является первоочередной задачей при диагностике бесплодия.

Наиболее простые и эффективные методы контроля овуляции — динамическое УЗИ (фолликулометрия) в первой и второй половине цикла, а также определение изменения гормонального фона (анализ крови).

Зачем проводить контроль овуляции, если менструации регулярные, всегда начинаются в срок?

Необходимо отметить, что менструация ≠ овуляция. Менструация – это лишь реакция эндометрия, ткани, выстилающей внутреннюю поверхность матки, на циклические гормональные колебания. В норме у женщины могут быть до 2-3 ановуляторных (без овуляции) менструальных циклов. Однако при некоторых заболеваниях, сопровождающихся изменениями гормонального фона, может наблюдаться постоянная ановуляция (СПКЯ, гиперпролактинемия и др.).

В случае отсутствия овуляции выполняется диагностика сопутствующих гормональных заболеваний после чего проводится

  • гормональное лечение выявленных нарушений;
  • медикаментозная стимуляция овуляции;
  • в некоторых случаях – хирургическое лечение: электрокаутеризация (дриллинг) яичников – создание «насечек» на яичниках для стимуляции выхода яйцеклеток при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ);

Трубно-перитонеальное бесплодие

В норме яйцеклетка после выхода из яичника попадает в маточную трубу, где и оплодотворяется сперматозоидом. Однако этот путь не прямой, у яйцеклетки нет «лестницы» по которой она «идет» в трубу. На самом деле после овуляции яйцеклетка попадает в брюшную полость, в позадиматочное пространство. *Брюшная полость покрыта брюшиной, которая на латинском языке называется перитонеум. Между двумя листками брюшины есть небольшое количество перитонеальной жидкости, в которой яйцеклетка «плавает». В этой же жидкости купаются фимбриальные отделы маточных труб. Внешне фимбриальный отдел напоминает морских анемонов. Колеблющимися движениями фимбрий («волосков») труба «загоняет» яйцеклетку внутрь себя.

Рис.2. Слева: Отделы маточной трубы. Справа: Фимбриальный отдел маточнойтрубы

В результате перенесенных инфекционных процессов, перитонита или наличия эндометриоза в малом тазу могут формироваться спайки – соединительно-тканные пленки, которые затрудняют попадание яйцеклетки в маточную трубу за счет того, что:

  • «окутывают» яичник – в таком случае яйцеклетка не попадает брюшную полость, а оказывается замурованной в спайках;
  • происходит «замуровывание» фимбриального отдела, он оказывается «отвернут» от позадиматочного пространства и подпаян к стенкам таза;
  • спайки могут действовать как «перетяжки», сужающие трубу, нарушающие ее ход – в результате яйцеклетка не может продвигаться по трубе, а также нарушается доступ сперматозоидов к ней.

Нормальная анатомия малого таза.

Яичники подвешены на связках, маточные трубы свободны, фимбриальные отделы обращены к позадиматочному пространству.

Голубая жидкость за маткой – это контрастное вещество введенное в полость матки и поступившее через трубы в брюшную полость в процессе хромосальпингоскопии. Маточные трубы проходимы.

Спаечный процесс в малом тазу – причина трубно-перитонеального бесплодия.

Яичники и маточные трубы плотно укутаны спайками, фиксированы к брюшине малого таза, матке и друг к другу.

Фимбриальные отделы труб не видны.

Произведен адгезиолизис, фимбриальный отдел высвобожден из спаек.

При хромосальпингоскопии контраст свободно поступает из фимбриального отдела – маточная труба проходима.

После попадания яйцеклетки в просвет маточной трубы в среднем в течение суток она должна быть оплодотворена сперматозоидом. В противном случае яйцеклетка погибает. И на 28-ой день менструального цикла наступает очередная менструация. И так, оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе, ее ампулярном отделе.

Этот факт объясняет возникновение в некоторых случаях трубных беременностей – т.е. зигота (будущий эмбрион) «не дошла» до полости матки и прикрепилась к эпителию маточной трубы. Это грозное состояние, которое может привести к выраженному кровотечению и даже смерти женщины при разрыве маточной трубы растущим эмбрионом. Для формирования зиготы сперматозоидам необходимо пройти через полость матки в маточную трубу через истмический отдел маточной трубы. Перенесенные инфекционные процессы могут приводить к изменениям самой маточной трубы. Могут возникать:

  • окклюзия (сужение до непроходимости) истмического отдела
  • формирование гидро-/сактосальпинкса – в этом случае нарушается проходимость маточной трубы и в истмическом отделе (со стороны матки), и в фимбриальном, а в просвете трубы скапливается жидкостное содержимое. По сути, труба представляет собой вытянутый мешочек с жидкостью.

В этом случае встречи сперматозоида со ждущей его в ампулярном отделе яйцеклеткой не произойдет и беременность не наступит.

Методами диагностики проходимости маточных труб являются:

  • Эхогистеросальпингоскопия (при помощи УЗИ аппарата),
  • Цифровая гистеросальпингография – оценка проходимости труб с помощью рентгеновского аппарата при введении в полость матки рентген-контрастного вещества,
  • Лапароскопия с хромосальпингоскопией – оценка поступления контраста в брюшную полость через трубы во время лапароскопии.

Наиболее информативными из описанных являются последние две. При цифровой гистеросальпингоскопии может быть получена информация о том, в каком отделе труба непроходима, а также о некоторых видах внутриматочной патологии. Кроме того, вязкое рентген-контрастное вещество, вводимое под давлением в некоторых случаях может способствовать восстановлению проходимости маточной трубы в начальных отделах. Во время лапароскопии можно не только констатировать факт нарушения проходимости трубы, но и выявить причину, в случае если это состояние вызвано спаечным процессом. А также выполнить разделение спаек, в результате которого нередко удается преодолеть этот вид бесплодия. Лапароскопия дает возможность одновременной оценки сопутствующих заболеваний органов малого таза (яичников, матки), выявить эндометриоз и выполнить необходимый объем лечения. Двусторонняя непроходимость маточных труб в истмическом отделе – абсолютное трубное бесплодие. Единственный способ его преодоления – ЭКО. При наличии спаечного процесса методом лечения является лапароскопический адгезиолизис (разделение спаек).

Если одна труба удалена, у меня меньше шансов забеременеть?

Не зависимо от того, в каком яичнике произошла овуляция, яйцеклетка попадет в перитонеальную жидкость, где ее поджидает фимбриальный отдел маточной трубы. Откуда при полноценно функционирующей единственной маточной трубе она «завлекается» в просвет трубы, а в дальнейшем – в полость матки. Поясним на простом примере: представьте, что у Вас есть раковина или ванна с двумя сливными трубами, одна из которых не работает (заблокирована или удалена). Вы набираете воду и бросаете в ванну резиновую уточку. Куда она поплывёт? Конечно, её понесёт в сторону рабочей трубы! Так и яйцеклетка, у которой нет органов движения, плывет по течению в сторону здоровой трубы, и, если не встретит препятствий в виде спаек, попадает в маточную трубу. К сожалению, спаечный процесс порой сложно диагностировать, поэтому диагностическая лапароскопия является “золотым стандартом” для диагностики и лечения трубного фактора бесплодия. Таким образом, в случае отсутствия каких-либо других факторов бесплодия вероятность наступления беременности с одной проходимой маточной трубой значимо не отличается от таковой при двух трубах.

У меня обе трубы непроходимы, планирую ЭКО. С одной стороны труба превратилась в гидросальпинкс, нужна ли мне операция?

К сожалению, нужна. Гидросальпинкс — это “колбаса с жидкостью”, в которую маточная труба превращается вследствие спаечного процесса. Во-первых, жидкость внутри заблокированной трубы эмбриотоксична: она часто содержит бактерии и продукты их жизнедеятельности. На ранних сроках беременности на фоне роста матки эта жидкость может попасть из трубы в полость матки и вызвать гибель эмбриона. По статистике, до 50% замерших беременностей у пациенток с гидросальпинксом происходят именно так. Соответственно, можно в два раза снизить вероятность замершей беременности, если удалить дряблый мешок, в который превратилась маточная труба. Во-вторых, нужно выяснить, нет ли другой патологии, которая может повлиять на результат ЭКО, например такой, как эндометриоз. Это очень коварное, “тихое” заболевание, которое может оставаться недиагностированной причиной бесплодия долгие годы. В некоторых ситуациях из-за спаечного процесса яичники могут быть недоступны для пункции при ЭКО, и требуется освободить их из сращений. В-третьих, порой удаётся восстановить проходимость маточных труб (речь идет о второй трубе, без гидросальпинкса).

Я слышала, что есть операции по восстановлению проходимости труб, насколько они эффективны?

Многое зависит от того, какой отдел трубы непроходим. Если проблема в фимбриальном отделе маточной трубы, то прогноз благоприятный — по оценкам разных авторов, эффективность вмешательства достигает 30-40%. Надо понимать, что остальные отделы трубы в этом случае здоровы. В ампулярном и, особенно, истмическом отделе просвет маточной трубы настолько мал, что делает невозможным лапароскопическое восстановление проходимости трубы. К сожалению, любой гидросальпинкс — это маточная труба, уже непроходимая в двух местах. Иначе жидкость в трубе просто не сможет накапливаться. Его намного проще обнаружить на УЗИ, но шанс восстановить трубу очень мал — от 2 до 5%. К тому же, при превращении в гидросальпинкс гибнет выстилающий трубу эпителий, который обеспечивает ток жидкости по трубе, труба становится “мёртвой” и резко возрастает риск трубной беременности (практически у каждой 5-ой пациентки). Поэтому во всем мире таким пациенткам рекомендуют удалить трубу — в этом случае шанс забеременеть после ЭКО более чем в 10 раз выше, чем после успешной операции, а 95% вероятность рецидива гидросальпинкса несет угрозу для будущей беременности.

Маточное бесплодие

Если же на пути сперматозоида и яйцеклетки не встретилось препятствий, то происходит оплодотворение, т.е. слияние двух половых клеток, содержащих генетический материал мужчины и женщины. Для упрощения мы называем этот процесс слиянием, однако на самом деле это сложный механизм, в результате которого образуется клетка, содержащая материнские и отцовские гены, однако ее генетический профиль совсем иной – он уникален. Эта клетка носит название зигота. После чего благодаря работе ресничек эпителия маточной трубы происходит ее медленное продвижение по маточной трубе, параллельно происходит процесс дробления клетки и превращения ее в многоклеточную.

Овуляция, оплодотворение и имплантация зародыша, происходящие с 14 по 20 дни менструального цикла
В среднем эмбрион достигает места имплантации за 5-6 дней, т.е. к 19-20 дню менструального цикла (если овуляция произошла на 14 день цикла+5-6 дней). Это время необходимо для того, чтобы:

  • образовавшаяся зигота претерпела несколько дроблений и достигла стадии бластоцисты, когда клетки организованы таким образом, что часть их может обеспечить инвазию «врастание» в эндометрий матки,
  • под действием лютеинизирующего гормона (ЛГ), вырабатываемого гипофизом головного мозга в ответ на овуляцию, ложе вышедшей яйцеклетки (гранулезные клетки) превратилось в желтое тело,
  • произошла секреторная трансформация эндометрия, ткани выстилающей полость матки, под действием достаточного количества прогестерона (ПГ). Прогестерон вырабатывается желтым телом.

Здесь необходимо отметить, что сроки овуляции и имплантации, приведенные в нашей статье являются средними. У женщины цикл может длиться более 28 дней; овуляция происходить не на 14 сутки, а быть раньше или позже этого срока. В норме после имплантации эмбриона происходит плотное его прикрепление — врастание ворсин хориона в эндометрий матки под продолжающимся действием прогестерона. И беременность развивается, на что указывает отсутствие менструальных выделений в срок очередной менструации. Хочется обратить ваше внимание на то, что отсутствие менструации не говорит о том, что эмбрион развивается в полости матки. А свидетельствует лишь о том, что гормональный фон не изменился — продолжается действие прогестерона, т.е. где-то развивается беременность. В случае если у Вас проходимость по трубам была затруднена или одна из труб уже удалена по поводу внематочной беременности, вам следует выполнить УЗИ органов малого таза и убедиться, что эмбрион находится именно в полости матки! Мы рассмотрели благоприятную ситуацию, когда происходит имплантация эмбриона и развитие беременности. Однако если существуют какие-либо факторы, изменяющие состояние полости матки, которые мешают имплантации, речь идет о маточном бесплодии. К этим факторам могут относиться как врожденная патология – аномалии развития матки, так и приобретенные состояния:

  • Полипы и гиперплазия эндометрия,
  • Миома матки (растущая в полости или любой локализации, деформирующая полость),
  • Внутриматочные синехии – соединительно-тканные перегородки, возникшие в результате агрессивных внутриматочных вмешательств, абортов, перенесенного острого воспалительного процесса и др.
  • Инородные тела в полости матки,
  • Эндометриоз,
  • Хронический эндометрит.

Вышеописанные заболевания могут быть диагностированы как при целенаправленном поиске, так и быть находкой во время выполнения других диагностических исследований по поводу бесплодия таких, как:

  • УЗИ органов малого таза,
  • Цифровая гистеросальпингоскопия (ЦГСС),
  • МРТ органов малого таза,
  • Гистероскопия,
  • Лапароскопия,
  • Пайпель-биопия и др.

Преодолеть данную форму бесплодия возможно с помощью хирургического и/или медикаментозного лечения выявленных заболеваний. Нередко имеет сочетание нескольких патологий, требующее длительного комплексного лечения.

Источник

Adblock
detector