Меню

Конгломерат с маточной трубой

Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз в гинекологии

Г.Ф. Смирнова, А.Д. Кириченко, Т.И. Фетисова, О.Л. Лопатин, Н.Е. Вержбицкая, А.А. Eгоров

Кемеровский областной клинический онкологический диспансер,
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово.

Сведения об авторах:
Смирнова Галина Федоровна – врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, 650065, Бульвар Строителей, 16 «б»-46. Тел.: 8-960-909-64-93, е-mail: 736260@mail.ru;
Кириченко Александр Дмитриевич – заведующий отделением ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Фетисова Татьяна Ивановна – канд.мед.наук, врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Лопатин Олег Леонидович – врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Вержбицкая Наталья Евгеньевна – канд.мед.наук, заведующая патолого-анатомической лабораторией, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Eгоров Анатолий Алексеевич – главный врач, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия.

Несмотря на прогресс в области диагностических медицинских технологий, внематочная форма леоймиомы до настоящего времени остается серьезной проблемой в гинекологии.

Согласно литературным данным, внематочная лейомиома встречается крайне редко и трудна для диагностики. Может возникать в мочеполовом тракте (вульве, яичниках, уретре, мочевом пузыре). Возможен доброкачественный метастазирующий рост, диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз, интравенозный лейомиоматоз, паразитарная лейомиома и ретроперитонеальный рост. Перитонеальный лейомиоматоз характеризуется множественными, мелкими лейомиомоподобными узелками-диссеминатами по париетальной и висцеральной брюшине, имеющими строение гистологически доброкачественной опухоли – лейомиомы. Предполагается, что они возникают в результате метаплазии стволовых мезенхимальных клеток в гладкомышечные клетки, фибробласты, миофибробласты и децидуальные клетки под воздействием эстрогенов и прогестерона. Причем эстрогены запускают процесс образования узелков из клеток мезенхимы. При этом процессе на органах брюшной полости формируется множество лейомиоподобных узелков различного размера (от микроскопических до 10 см в диаметре), которые располагаются на поверхности органов брюшной полости и малого таза, сальнике, брыжейке и париетальной брюшине.

Заболевание встречается только у женщин, чаще всего в репродуктивном возрасте 30-40 лет, обычно связано с беременностью или длительным применением гормональных противозачаточных средств. Макроскопически картина напоминает диссеминаты злокачественной метастатической опухоли. По клиническому течению ДЛБ (диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз брюшины) сходен с распространенными формами злокачественной опухоли яичников, что вызывает трудности в диагностике и лечении. В диагностике помогают УЗИ, КТ и, особенно, МРТ, при микроскопическом исследовании обнаруживают обыкновенную лейомиому. Опухоль имеет низкую степень злокачественности и характеризуются хорошим благоприятным прогнозом. Во всех случаях рекомендуется отмена препаратов, содержащих эстрогены (контрацептивы, ЗГТ). Регрессия диссеминатов происходит в случае снижения уровня половых гормонов в крови. Лечение хирургическое, эффективно практически у всех больных, показана экстирпация матки с придатками, резекция б/сальника и по возможности удаление всех опухолевых узлов. Эффективно также лечение прогестагенами. Оно приводит к регрессии остаточных опухолей.

Поэтому мы сочли интересным и полезным для практических врачей изложить собственное наблюдение этой патологии. Особенностью представленного клинического случая является трудность клинической и морфологической диагностики при первичном обращении пациентки с данным заболеванием. В дальнейшем, уже при верификации ДЛБ- диссеминированного перитонеального лейомиоматоза брюшины, допущена тактическая ошибка в выборе лечения. Приведенное в статье клиническое наблюдение ДЛБ может быть использовано практическими врачами для приобретения опыта в диагностике и лечении редко встречающейся внематочной лейомиомы.

Больная Н., 50 лет. В анамнезе менструальный цикл с 12 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярный. Родов-1, м/а-1. Соматические заболевания: Сахарный диабет, 2 тип. Гипертоническая болезнь. Ожирение-11-111. Наблюдение гинеколога не проводилось с января 2008г. В сентябре 2008г проведено обследование, которое выявило асцит и высокий уровень СА-125 до 120ЕД/мл (норма-до 20). Другой патологии брюшной полости и малого таза не выявлено. 15.10.2008 проведена диагностическая лапароскопия (в ЦГКБ №3), при которой в брюшной полости выявлено 150мл жидкости бурого цвета. Б/сальник представляет собой опухолевый конгломерат, плотноэластической консистенции с отдельными опухолевыми образованиями кистозно-солидного строения до 5х6 см в Д. На париетальной брюшине малого таза и брюшной полости множественные образования белесоватого цвета, возвышающиеся над брюшиной до 0,3 см в Д. В стенке сигмовидной кишки, брыжейке тонкой и толстой кишки опухолевидные образования, подобные образованиям на большом сальнике. Матка несколько увеличена, серозный покров не изменен. Правая маточная труба визуально не изменена. Правый яичник 1,5х1,5 см, белесоватого цвета, атрофичный, визуально не изменен. Левая маточная труба визуально не изменена. Левый яичник 2х2,5см, белесоватого цвета, по нижнему полюсу кистозное включение до 0,5 см в Д, желтого цвета (расценено как желтое тело). Произведена биопсия измененных тканей: биопсия тканей париетальной брюшины и б/сальника. Гистологический результат: мелкоклеточная злокачественная опухоль, трудно дифференцировать между лимфопоодобным с-ч и лимфомой. Дополнительное ИГХ биопсированного материала: №4071-4072/08: Эндометриальная стромальная саркома. Для дальнейшего ведения больная переведена в ОКОД. Для подтверждения первичного очага 14.11.2008 проводится диагностическое выскабливание полости матки. Гистологический результат неинформативен в плане диагностики: №13641-13650р от 14.11.2008: Эндометрий неполноценной фазы секреции. СА125-от 30.10.2008: 112,3 ЕД/мл. В связи с неясностью процесса 25.11.2008 проводится повторная диагностическая лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено незначительное скопление желтой прозрачной жидкости. Б/сальник с множественными узлами от 0,2 до 0,5 см в Д, на париетальной брюшине от 0,2х0,2 см до 0,5х0,5 см. Макроскопически: матка не увеличена. Яичники обычных размеров, до 2х2,5 см, на поверхности яичников- единичные образования от 0,1 до 0,5 см, округлой формы, бордового цвета, водянистые. Проведена биопсия париетальной брюшины, б/сальника, биопсия правого яичника. Асцитическая жидкость взята на цитологическое исследование. При ревизии: в брюшной полости незначительное количество желтого выпота. Цитологическое исследование жидкости из брюшной полости: №13121-13124 от 25.11.2008: Клетки, подозрительные по принадлежности к злокачественному новообразованию. Гистологическое исследование: №14084-14091р от 9.12.2008 (ИГХ №748-749): Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (кусочек правого яичника, кусочек б/сальника, париетальной брюшины). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке не было предложено оперативное лечение в связи с распространенностью процесса. Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение. Через 5 месяцев диспансерного наблюдения у больной появляются жалобы на боли в животе, на увеличение живота в объеме, нарастающую умеренную слабость, потерю в весе на 6 кг. Отмечен рост показателей онкомаркеров: СА -125-333,3 ЕД/мл, РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы. В связи с нарастанием асцита и прогрессированием процесса, резким ухудшением состояния тактика ведения была пересмотрена. Пациентке проведена лапаротомия. При ревизии: печень гладкая. Л/узлы не увеличены. По брюшине-мелкие отсевы до 0,3 см до 5 см. Макроскопически: в б/сальнике многочисленные сливающиеся узлы кистозного и солидного характера от 0,5 до 5х6 см в Д, на разрезе представленные волокнистой тканью серого цвета. (Фото №1). Ректосигмоидный отдел кишечника до селезеночного угла толстого кишечника инфильтрирован, утолщен, с мелкими отсевами до 3 мм. Придатки визуально не изменены. Тело матки не увеличено. Полость матки щелевидная. Эндометрий низкий. Яичники маленькие, бледно-серые, визуально не изменены. Трубы тонкие. Матка обычной величины. Асцит 4 л соломенной жидкости. 6.05.2009 была выполнена экстирпация матки с придатками, резекция б/сальника. Макропрепарат: интрамуральные фиброматозные узлы до 2,0 см в Д. Цитологический результат асцитической жидкости: № 4666-4669 от 6.05.2009: Эритроциты. Морфологическое исследование удаленных органов подтвердило диагноз ДЛБ. Гист. рез-т: №5616-5645 от 13.05.2009: Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (б/сальник). (Фото №2 и фото №3). Лейомиомы тела матки. Эндометриоз тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия. Наботовы кисты шейки матки. В яичниках – мелкие желтые тела. Трубы – без патологических изменений. В левом яичнике – фрагмент нижеописанной опухоли.

Читайте также:  Асбестоцементные трубы внешний внутренний диаметры

Фото 1. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Макропрепарат резецированного большого сальника.

Фото 2. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Окраска гематоксилин-эозином, х40.

Фото 3. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Рецепторы эстрогенов выявляются в большинстве клеток в виде яркого ядерного окрашивания (En Vision), х400.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке: культя влагалища мягкая, подвижная, безболезненная. Параметрии и ректовагинальная перегородка свободны. Результатом проведенного хирургического лечения явилось клиническое выздоровление пациентки. Пациентка выписана под наблюдение онколога с рекомендациями контроля СА-125. СА-125-5,2 ЕД/мл, а также и РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы от 26.06.2009 ( через 1,5 месяца от операции). Контрольное УЗИ органов брюшной полости от 8.09.2009 (через 4 месяца от операции): Эхогенность печени повышена. Узловых образований печени, поджелудочной железы, малого таза не выявлено. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. Продолжается наблюдение на сегодняшний день. Через 9 месяцев после операции общее состояние удовлетворительное. Жалоб пациентка не предъявляет.

Вывод: В подобных ситуациях проведение ультразвукового мониторинга, КТ, МРТ, исследование в динамике маркера СА-125, использование диагностической лапароскопии позволяют улучшить результаты диагностики и лечения такой редко встречающейся патологии, как диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз брюшины, и снизить частоту развития осложнений.

  1. Под ред. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология. Москва «Медицина», 2005, 376 с.
  2. Гинекология по Эмилю Новаку /Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М:Практика, 2002, 896 с.
  3. Тихимиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. МИА ,Москва, 2006, 173 стр.
  4. Тихимиров А.Л. Рациональное лечение доброкачественных гиперплазий матки. Москва, 2007, 23 стр.
  5. Pathology and Genetics.Tumours of the Brest and Female by Fattaneh A.Tavassali and Peter Devilee. IARC Press, Lyon, 2003.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Читайте также:  Как заделать отверстие в стальной трубе

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник

Операции по восстановлению проходимости труб

Фаллопиевы (маточные) трубы играют важнейшую роль в репродуктивной функции женщины, обеспечивая транспорт сперматозоидов, процесс оплодотворения и транспортировку оплодотворенной яйцеклетки назад в полость матки.

Рис. 1. Краткая анатомия внутренних половых органов женщины, включая маточные трубы

Длина маточной трубы зависит от индивидуальных особенностей организма, в среднем она составляет 10-12 см. Нередко можно встретить аномальное расположение маточных труб и их недоразвитие, что в большинстве случаев приводит к бесплодию. Однако, наиболее часты приобретенные причины трубного бесплодия, такие как последствия инфекций, прежде всего, хламидиоза, относящегося к заболеваниям передающимя половым путем и эндометриоз, которые приводят к спаечному процессу (рис. 3) и, в ряде случаев, необратимым изменениям маточных труб.

Рис. 2. Сперматозоид ловко передвигается по реснитчатому эпителию маточной трубы

Заболевания маточных труб идентифицируются у до 30% пар, проходящих обследование по поводу бесплодия. В последние десятилетия успехи ЭКО увеличились с 10% в 1980-е годы до более чем 30% в последнее время. В отличие от ЭКО, показатели успешности для большинства операций по восстановлению маточных труб остаются относительно постоянными в течение того же интервала времени. С учетом значительного прогресса вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стали методом лечения первого выбора для многих типов патологии маточных труб, особенно для семейных пар с несколькими причинами бесплодия. Хирургия, однако, остается одной из опций для семейных пары с этическими, религиозными или финансовыми факторами, связанными с процессами искусственного оплодотворения, а также с патологией, однозначно требующей оперативного лечения, такой как гидросальпинкс (рис. 4).

Рис. 3. Спаечный процесс в области яичника и маточной трубы. Фимбриальный отдел трубы сохранен — ситуация благоприятная для хирургии

Рис.4. Типичный левосторонний гидросальпинкс. Видно, что фимбрии сохранены (один из благоприятных признаков).

Реанастомоз маточных труб

Около 1% женщин, которым была выполнена добровольная хирургическая стерилизация (рис. 5), будет позже нуждаться в восстановлении проходимости маточных труб (а 7% сожалеют о стерилизации). В данном случае делается операция реанастомоз маточной трубы.

Рис. 5. Хирургическая стерилизация

Успешность процедуры реанастомоза зависит от методики, которая применялась при хирургической стерилизации. Сейчас популярны надежные операции по полному удалению маточных труб, что снижает риск рака яичника в будущем и является дополнительным преимуществом. Естественно, что после тубэктомии невозможно говорить о какой-либо восстанавливающей операции органа, которого уже нет. Кроме того, операции с удалением большого сегмента маточных труб, также имеют неблагопритный для реанастомоза прогноз. Определиться с тем насколько вероятен успех реанастомоза маточных труб можно на основании известных данных об используемой методике хирургической стерилизации, иногда данных ГСГ и диагностической лапароскопии.

Рис. 6. Реанастомоз маточной трубы

Операция реанастомоз маточной трубы считается сложной и довольно длительной лапароскопической процедурой, поскольку требует очень точных движений, минимального использования хирургических энергий, умения накладывать лапароскопический шов иглами и нитями малых размеров (6-0). Успешность таких операций по данным разных зарубежных авторов варьирует и составляет 25-50% для рождения детей, 2-7% для внематочной беременности. Использование реанастомоза маточных труб у женщин старше возраста 40 является спорным. Такие женщины рожают после подобной успешной операции не более чем в 14% случачев, а старше 43 лет не рожают вообще. Таким образом, реанастомоз — хирургия для молодых пациенток после хирургической стерилизации с незначительной травматизацией маточных труб, которые не настроены делать ЭКО.

Читайте также:  Что внутри трубы завода

При восстановлении проходимости маточных труб ключевым моментом является информация об уровне на котором происходит закупорка (окклюзия) маточных труб. Для уточнения этой информации иногда необходимо перед лапароскопией сделать рентген-контрастное исследование — гистеросальпингографию (ГСГ).

Рис. 7. Уровни непроходимости маточных труб

Фимбриопластика (фимбриолизис)

Фимбриолизисом называют разделение слипшихся фимбрий или фимоза воронки маточной трубы. Фимбриопластика включает в себя восстановление проходимости полностью закупоренной маточной трубы (гидросальпинкса). Результаты данных операций обратно пропорциональны степени тяжести заболевания маточных труб. Например, в случае легкой степени заболевания шанс на беременность может превышать 50%, при тяжелых поражениях маточных труб — не более 25%, а риск внематочной беременности — на уровне 12%.

Неосальпингостомия

Неосальпингостомия выполняется при полной дистальной окклюзии маточных труб — закупорке фимбриального отдела маточных труб (рис. 7, 8). Суть операции заключается в крестовидном рассечении маточной трубы в месте, где раньше располагалось наружное отверстие (воронка) и последующем формировании «неофимбрий» с помощью точечной биполярной коагуляции либо (сейчас предпочтительнее) подшивания фимбрий с помощью тончайших нитей.

Рис. 8. Вид маточных труб после неосальпингостомии с помощью микрохирургического шва. Трубы проходимы

В случае легкой формы заболевания, которая характеризуется гидросальпинксом диаметром менее 15 мм с не очень выраженным спаечным процессом, наличием сохраненных фимбрий, показатели беременности приближаются к 80%. При тяжелой форме заболевания, которая характеризуется большими гидросальпинксами, превышающими 30 мм в диаметре с плотными хорошо кровоснабжаемыми спайками и без видимых фимбрий, показатели наступления беременности не превышают 10%-15%. Также важными параметрами являются характеристика слизистой трубы (плохой признак — бледная слизистая, не выраженная «зернистость»), а также толщина стенки трубы — иногда гидросальпинкс совершенно небольшой толщины, но стенка трубы «хрящевидная», что является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тотальном поражении стенки трубы. При наличии совокупности неблагоприятных признаков прогноз очень плохой и таким пациенткам рекомендуется тубэктомия с последующим ЭКО. Тубэктомия более чем в 3 раза улучшает результаты ВРТ, поэтому абсолютно необходима пациенткам с бесплодием и необратимыми изменениями маточных труб.

Следует помнить, что у таких пациенток сохраняется стабильно высокий риск внематочной беременности, который возрастает с увеличением степени изменений в маточных трубах и составляет от 5% до 12%.

Рис. 9. Благопритная ситуация для лапароскопии — труба расширена незнаачительно и проходима, фимбрии сохранены, виден нормальный эпителий, спайки еиничные

Следует понимать, что на современном этапе лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Противопоказания для органосохраняющих операций на маточных трубах

  • Тяжелые поражения маточных труб
  • Проксимальная непроходимость (труба не проходима у места отхождения от матки)
  • Уже была операция на маточных трубах ранее
  • Наличие острого воспалительного процесса
  • Туберкулез маточных труб
  • Сочетанные причины бесплодия — низкий фолликулярный резерв, мужской фактор

Как я уже писал ранее, роль реконструктивной хирургии на маточных трубах ограничена у женщин старшего репродуктивного возраста (40 лет и старше). У такиж женщин, при наличии гидросальпинкса, выполняется тубэтомия и затем ЭКО. Если гидросальпинкса нет — сразу ЭКО.

Метод обезболивания при лапароскопических операциях на трубах:

  • исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Г де проводят лапароскопическую операцию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны:

  • конверсия на лапаротомию (исключительно редко)
  • кровотечение
  • инфекционные осложнения
  • тромбоэмболические осложнения
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
  • травма крупных сосудов
  • смертность менее 0,1%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия

Часто во время таких операций делается гистероскопия — очень ценный метод обследования и лечения женщин с бесплодием.

Следует помнить, что вопросы о целесообразности и методе оперативного лечения решается исключительно на очной консультации.

Источник

Adblock
detector